서식 1

평생교육사 자격증 발급 신청서

■ 평생교육법 시행규칙 [별지 제1호의7서식] <개정 2021. 12. 9.>

평생교육사 자격증 발급신청서

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

30일

신청인

성명(한글)

(한자)

주민등록번호

전화번호

주소

최종학력

학교명

전공

기간

입학      .    .    . ∼ 졸업  2024.  2.  23.

학위등록번호

안적으셔도 됩니다.

이수기관

기관명 – 교과목 이수 기관 - 대구대학교

이수기간 – 이수한 기간

- 입학 ~ 졸업

.    .    .   ∼    .    .    .

신청

내용

자격등급

평생교육사       2 급

자격요건

평생교육사       2 급   제    2호

이수과목

및 경력

뒤쪽과 같음

「평생교육법」 제24조제4항, 같은 법 시행령 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 평생교육사 자격증의 발급을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

국가평생교육진흥원장 귀하

첨부서류

1. 최종학력 증명서 1부

2. 이수기관 성적증명서(별표 1의 평생교육사 관련 과목 이수 여부를 확인할 수 있는 성적증명서를 말합니다) 1부

3. 경력증명서(현장실습이 면제되는 사람만 해당합니다) 1부

4. 별지 제2호서식의 평생교육 현장실습 평가서(현장실습이 면제되는 사람은 제외합니다) 1부

5.「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 기본증명서 1부

6. 그 밖에 평생교육사 자격증명에 필요한 서류 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성

□

신청서 제출

□

접수 및 확인

□

자격증 작성

□

발급대장 기재

□

교부(우편 교부 등)

신청인

신청인(이수기관)

국가평생교육진흥원

국가평생교육진흥원

국가평생교육진흥원

국가평생교육진흥원

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

이수과목 및 경력

이수기관명

이수과목

구분

과목

이수기관명

학점

성적

필수

과목

예시)평생교육론

대구대학교

3

90

예시)평생교육론

대구대학교

3

89

예시)평생교육론

대구대학교

3

92

소 계

9

271

선택

과목

예시)노인교육론

대구대학교

3

89

예시)청소년교육론

대구대학교

3

90

예시)여성교육론

대구대학교

3

91

소계

9

270

합계

18

541

경력

기관명

부서명

근무기간

근무월수

비고

∼

∼

∼

∼

∼

서식 2

평생교육 현장실습 평가서

■ 평생교육법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2016. 4. 20.>

평생교육 현장실습 평가서

1. 실습기관명:

2. 실습기간:         년    월     일   ∼         년     월    일(    주)

3. 실습지도자:

직명

성명

담당

내용

비고

4. 실습내용:

제1주

제2주

제3주

제4주

5. 실습상황

실습생

성명

학과명

근무태도

(10%)

자질

(15%)

학습지도 능력

(50%)

연구조사 활동

(15%)

학급경영 및 사무

처리능력

(10%)

총평

(100%)

비고

위 사실을 증명함.

년       월       일

실습기관의

장직인

210mm×297mm[백상지(120g/㎡) 또는 백상지(80g/㎡)]

서식 3

개인정보 수집‧이용‧제3자 동의서 (양성기관 보관용)

평생교육사 자격증 신청을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 동의서

○○○대학교(○○○교육원)에서는 평생교육사 자격증 신청과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집‧이용‧제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

[개인정보 수집 및 이용 내역]

수집‧이용하는 대상

수집 항목

목적

보유기간

평생교육사 자격증 신청서류

성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰, 이메일, 최종학력(학교명, 전공, 입학 및 졸업시기, 학위등록번호), 이수기관(기관명, 과목명, 이수기간, 학점, 성적)

본인실명확인 자격증 신청 및 교부 자격취득 요건 확인, 자격증 진위 확인

자격증 교부 시 까지

평생교육사 자격관리 홈페이지

성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰, 이메일, 최종학력(학교명, 전공, 입학 및 졸업시기, 학위등록번호), 이수기관(기관명, 과목명, 이수기간, 학점, 성적)

본인실명확인 자격증 신청 및 교부 자격취득 요건 확인, 자격증 진위 확인

준영구 보존

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하실 경우 평생교육사    자격증 신청이 불가능함을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

[개인정보의 제3자 제공 동의]

제공 받는 자

제공 항목

제공 목적

보유기간

국가평생교육진흥원,

교육부

성명, 주민등록번호, 주소, 휴대폰, 전화번호, 이메일, 최종학력(학교명, 전공, 입학 및 졸업시기, 학위등록번호), 이수기관(기관명, 과목명, 이수기간, 학점, 성적), 학점은행제 학습자 등록 및 학점인정 내역 조회

본인실명확인,

자격증 신청 및 검정,

자격증 교부,

자격증 진위 확인

준영구 보존

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하실 경우 평생교육사
자격증 신청이 불가능함을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

[기타 고지사항]

개인정보 보호법 제15조제1항제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집□이용합니다.

항  목

수집 목적

보유기간

수집근거

주민등록번호

본인실명확인, 자격검정,

자격증 교부, 자격증 진위 확인

준영구 보존

평생교육법 시행령 제77조의3(고유식별정보의 처리)

20    년      월      일

본인  성명 :             (인 또는 서명)

○○○대학교(○○○교육원)

※ 해당 서류는 양식의 변경 및 활용이 가능하며 국가평생교육진흥원으로 제출이 아닌 양성기관 내 보관하도록 함

서식 4

평생교육사 유사과목 확인서

평생교육사 유사과목 확인서

○ 학교명 :

○ 과목 운영 학과(학부)명 :

○ 유사교과목 확인내역

구분

법정 교과목명

인정 유사교과목명

과목 개설일

유사교과목

인정 사유

필수과목

선택과목

평생교육법 시행규칙 제5조 관련 [별표 1]의 규정에 의하여 본교에서 개설한 교과목이 상기와 같이 법정 교과목과 유사한 교과목에 해당함을 확인합니다.

년   월   일

0000대학교 총장

(또는 학과(부서)장)

※ [별첨] 과목별 강의계획서 각 1부.

서식 5

평생교육 업무경력 확인서

평 생 교 육 업 무 경 력 확 인 서

1. 인적사항

성    명

생년월일

2. 기관사항

기 관 명

기관유형

1군

□

2군

□

3. 경력사항

소속부서명

근무기간

고용형태

주당 근무시간

담당업무

※ 대표적인 평생교육 관련 담당업무 1개 이상 기술

위 기간 동안 평생교육과 관련된 업무에 종사하였음을 확인합니다.

년     월     일

기관장

직인

국가평생교육진흥원장  귀하

예시(붉은 글자) 적어 놨습니다. 참고 바랍니다.

2024년 2월 졸업예정자 기준

졸업생은 졸업식 날로 작성바람

2024년 졸업 예정자 기준

졸업생은 졸업증명서 확인 후 작성바람

평균이 아니라 총합입니다.

예시 확인 부탁드리겠습니다.

실습 진행 후 강의(학과)때 제출했으면 학과사무실에서 보관하고 있습니다.

대구대학교로 수정하시면 됩니다.

평생교육기관경영은 평생교육경영론으로 인정되는 과목으로 따로 작성하지 않으셔도 됩니다.

없으면 작성하지 않으셔도 됩니다.