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협회 규정양식 ①

2022년도 당뇨병 장학기금 지원 신청서

환자성명				학교/학년/대학생									사진
당뇨유형	□ 1형 당뇨병 □ 2형 당뇨병 ※해당되는 유형에 체크하세요.
최초진단일		년 월				유병기간					년 월
생년월일			진료병원					담당의사
보호자	(부) (연령 세)						직 업					(부) 직장명 :
	(모) (연령 세)											(모) 직장명 :
주 소							장애여부(본인)
							중복질병사항(본인)
							부모질병사항
전화번호	(자택) (직장)
							핸드폰-(부)
							핸드폰-(모)
							핸드폰-(본인)
현 주거지 구분	월세(LH/SH 등 임대주택)						무상거주 (친척집, 시설, 노숙인)
	계약내용
가족사항	부( ) 모( ) 형제( ) 자매( ) 기타( ) 총 가족수 : 명
의료보장 수혜여부	건강보험 : 지역보험( ), 직장보험( ) 국민기초수급대상자 : 본인만 해당 ( ), 가족전체 해당( ), 자격취득일 : 년 월 일 차상위대상자 : 본인만 해당 ( ), 가족전체 해당( ), 자격취득일 : 년 월 일
의료비 지출내역	월 병원 진료비 및 검사비 : 원 월 인슐린 사용량 : 원 월 혈당검사 사용량 : 원 ※ 제출된 진료비 영수증(사본)을 근거로만 증빙이 됩니다.								당해년도 입원/치료 여부			입원/치료일자	퇴원일자
인슐린 주입방법	일회용 주사 종류 / 일일주사 횟수: 펜니들 종류 / 일일주사 횟수: 인슐린펌프 종류 / 일일 주입량: 경구혈당강하제 종류 / 일일 복용량 :									혈당측정방법
										인슐린 종류 / 일일 투여량
										사용 혈당기 종류
										CGM 및 FGM 사용 기계
										일일 혈당 측정 횟수
※개인정보동의서 위 정보는 한국소아당뇨인협회와 당뇨친구카페 및 협회에서 지정한 유관기관에 제공될 수 있으며, 장학생의 사연은 각색되어 활용될 수 있음을 확인하며, 위에대한 내용에 대하여 동의합니다. 2021년 월 일 본인(신청인) : (인 또는 서명) 보호자 : (인)
귀 협회에 장학금 지원을 신청하며 기록사항 및 제출서류는 사실임을 확약합니다. 2021년 월 일 본인(신청인) : (인 또는 서명) 보호자 : (인 또는 서명) 사단법인 한국소아당뇨인협회